交通事故と健康保険

2020/09/09

交通事故と健康保険について簡単に解説いたします。

損保担当者に「健康保険を使って通院してください。」と言われたら、「え？！こっちは被害者！なんで保険証を使うの？！」となりませんか？

結論を申し上げますと、過失割合と治療費の額によっては、健康保険を使って通院したほうがよいことがあります。

１、保険診療と自由診療の違い

保険診療は１点=１０円というルールがあります。

他方、自由診療は、通常１点=２０円（２５円などもあり）というところが多いです。

例えば、すべて治療を終えて、１０万点分の治療だったとしましょう。

保険診療では１００万円、他方、自由診療では２００万円になります。

保険診療では３割（３０万円）は被害者がいったん負担し（後日加害者の保険会社から支払を受ける※例外的に健保一括可能な病院もあります）、７割（７０万円）は保険組合が病院に支払います（その後、保険組合が加害者の保険会社に求償請求をします）。

自由診療では、病院が加害者の保険会社に２００万円を請求して支払いを受けることになります。

２、過失割合の計算方法

上記１の例をみると、保険診療では１００万円、自由診療では２００万円と治療費の額が変わりますが、結局は加害者の保険会社が支払うため、被害者にとっては1円も負担してないので、変わらないようにみえます。

しかし、被害者にも過失がある事案はどうなるのでしょうか。

上記１のとおり、治療費は、過失を考慮して（過失分を引いて）支払われることはなく、全額病院などに支払われています。つまり、過失相殺というのは、総損害額からなされるのです。

例として、６か月通院、後遺障害14級、過失３割の事案でシュミレーションしてみましょう。

	保険診療	自由診療
治療費	金１００万円	金２００万円
慰謝料	金８０万円	金８０万円
休業損害	金３０万円	金３０万円
後遺障害慰謝料	金１１０万円	金１１０万円
逸失利益	金８０万円	金８０万円
総損害額	金４１０万円	金５１０万円
▲過失相殺　(30％)	▲金１２３万円	▲金１５３万円
▲既払金	▲金１３０万円	▲金２３０万円
受取額	金１５７万円	金１２７万円

上記の事例では、治療費の額だけが異なるだけで、最終的に３０万円の受取額の差がでました。

なお、既払金は治療費と休業損害にしております。

３、健康保険で通院したほうがよいかわからない場合

上記シュミレーションのとおり、

①過失の大きい事案や、

②過失があって入院・手術を要するような事故で治療費が莫大に膨れ上がるという場合、

健康保険で通院したほうがいいということになります。ただ、判断は微妙な場合が多いです。相手は事故の知識が豊富な保険会社です。

そこで、交通事故に精通している弁護士に過失割合の相談をするのがベストになります。

４、第三者行為による傷病届

健康保険で通院する場合、第三者行為による傷病届を記入し、提出する必要があります。

これを提出しないと通院ができないというものではありませんが、上記１で書いた通り、保険組合が加害者の保険会社に求償権を行使する際などに必要になりますので、必ず早めに提出しましょう。

社保であれば、会社の保険組合に、国民健康保険であれば、最寄りの市町村役場で用紙を取得します。わかる範囲で記入し、加害者の保険会社に送り、加害者の保険会社にも記入してもらいます。それを再度受け取り、保険組合などに提出します。

５、健康保険だと病院で３割支払うことになる

確かに健康保険だと、病院が通院で健保一括（保険会社に３割を請求する）を採用してない場合が多く、窓口で被害者が３割を毎回支払うことになります。それを毎月または数か月ごとに保険会社に領収書を送って清算するというシステムが一般的かと思います。

ただ、３割負担がきつい場合、保険会社との話し合いにもよりますが、内払いということで、事前に毎月〇万円と治療費の前払いを受けることもできます。

６、興味深い裁判例

点数について争われたところの一般論部分を抜粋します。

平成２５年８月６日／東京地方裁判所／民事第２７部／判決／平成２３年（ワ）１２０７８号（Ｄ１　ＬＡＷ　裁判所の規範定立部分を抜粋）

「ア）　まず、治療内容の必要性及び相当性について検討すると、臨床現場における医師による診療行為は、専門的な知識と経験に基づき、患者の個体差を考慮しつつ、刻々と変化する症状に応じて実施されるものであるから、患者に対する個々の治療内容の選択と実施については、当該医師の個別の判断を尊重し、医師に対して一定の裁量を認めることが相当である。したがって、医師による治療内容の選択と実施については、それが明らかに不合理なものであって、医師の有する裁量の範囲を超えたものと認められる場合でない限り、その必要性と相当性を欠く過剰診療又は濃厚診療であるとすることはできず、実施された治療と交通事故との間に相当因果関係を認めるべきである。
　　（イ）　これに対し、実施された治療内容について、交通事故の加害者が被害者に対して不法行為責任に基づいて賠償すべき治療費の額は、当該事故と相当因果関係があると認められる範囲に限られるのであって、治療費の算定については、治療内容の選択と実施と同様に医師又は病院の裁量に委ねられるものとすることはできない。交通事故の被害者が病院との間で一定の算定方法により算定された額の治療費を支払う旨の合意をしたとしても、被害者が当該合意に基づいて病院に対して治療費を支払うべき義務を負うのは格別、加害者は、当該合意に拘束されるものではないから、相当な範囲を超える治療費については賠償責任を負わない。
　そして、前記１で認定した原告の症状の推移及び本件クリニックにおける治療の経過によれば、原告が本件事故により負った頸椎捻挫の傷害は、何ら重篤なものではなく、また、その治療の経過をみても、高度の救急措置、麻酔管理、専門医療従事者の参加等を必要とするものではなく、さらに、その治療内容についてみても、自由診療であるといっても、特に高い専門的知識や技術を要する治療がされたわけではないから、結局、頸椎捻挫に対する一般的な治療の域を出るものではなかったといわざるを得ない。したがって、原告の傷害に対する治療は、健康保険に基づく治療の範囲により実施することも十分可能なものであったということができる。
　ところで、健康保険法においては、保険医療機関は、療養の給付に関し、療養の給付に関する費用の額から一部負担金（健康保険法74条）に相当する額を控除した額を保険者に請求することができ（同法76条１項）、療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣の定めるところにより算定する旨が定められており（同条２項）、この厚生労働大臣の定めである「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）によれば、療養に要する費用の額は、１点の単価を10円とし、同告示の別表（医科診療報酬点数表）において定められた点数を乗じて算定すべきものとされている。そして、厚生労働大臣が療養の給付に要する費用の額を定めるときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとされており（同法82条１項）、同協議会は、診療報酬につき直接利害関係を有する各界を代表する委員と公益を代表する委員によって構成されており（社会保険医療協議会法３条１項）、その審議の結果出される答申の内容は、各界の利害を調和させ、かつ、公益を反映させたものとして、その内容には公正妥当性が認められる。したがって、交通事故の被害者が自由診療契約に基づく治療を受けた場合であっても、本件のように、健康保険に基づく治療の範囲により治療を実施することも十分可能であったと認められるときには、実施された治療について交通事故の加害者が被害者に対して不法行為責任に基づいて賠償すべき相当な治療費の額を判断する上で、健康保険法に基づく診療報酬体系による算定方法が一応の基準になるということができる。」